|
(в условиях стационара) В лечебных учреждениях врачи пишут истории болезни на специальных бланках, составленных по особой форме. На первой странице врач, принимающий больного, я затем лечащий врач отмечают все справочные сведения о больном: фамилию, имя, отчество, возраст, время поступления и выписки, диагноз, поставленный врачом, направившим больного, диагноз при поступлении, окончательный (клинический) диагноз, название и дату операции, осложнения, сопутствующие заболевания, исход заболевания, количество проведенных в больнице дней. Название лечебного учреждения___________ Куратор ____________________________ фамилия, инициалы, факультет, группа, семестр Время наблюдения больного_______с____по___ Руководитель_______ Дата исследования________ 1. РАССПРОС БОЛЬНОГО а) Общие сведения о больном. б) Жалобы больного; детализация жалоб. в) Анамнез настоящего заболевания — anamnesis morbi. г) Расспрос об общем состоянии больного и о состоянии отдельных органов и систем: общее состояние, нервная система, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, печень, селезенка, мочеполовая система, органы чувств, опорно-двигательный аппарат. д) Анамнез жизни больного — anamnesis vitae. Местность. Жилище. Питание. Вредные привычки. Условия труда. Период половой зрелости. Ранее перенесенные болезни. Семейный анамнез. 2. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общий вид больного. Общее состояние. Сознание. Выражение лица. Рост. Вес. Телосложение. Упитанность. Положение больного. Температура тела. Кожа, видимые слизистые оболочки, подкожная клетчатка, лимфатические узлы. Опорно-двигательный аппарат. Голова. Шея. Органы дыхания. Сердечно-сосудистая система. Органы пищеварения; полость рта; исследование живота. Мочеполовая система. Нервная система. Органы чувств. 3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ а) Лабораторные исследования. б) Рентгенологическое исследование. в) Инструментальное исследование. г) Функциональные методы исследования. 4. ТЕМПЕРАТУРА БОЛЬНОГО ЗА ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ 5. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО Разбор жалоб больного, данных расспроса и объективного исследования. Анализ и синтез собранных данных о больном. Диагноз основного заболевания. Дифференциальный диагноз. Этиология и патогенез данного заболевания. Прогноз. 6. ЛЕЧЕНИЕ. ДНЕВНИК КУРАЦИИ Исход заболевания. Оценка трудоспособности больно го при выписке из клиники (больницы). Инструктаж больного. В случае смерти больного — протокол вскрытия. Эпикриз. Подпись куратора.
|
