(в условиях стационара)

В лечебных учреждениях врачи пишут истории болезни на специальных бланках, составленных по особой форме. На первой странице врач, принимающий больного, я затем лечащий врач отмечают все справочные сведения о больном: фамилию, имя, отчество, возраст, время поступления и выписки, диагноз, поставленный врачом, направившим больного, диагноз при поступлении, окончательный (клинический) диагноз, название и дату операции, осложнения, сопутствующие заболевания, исход заболевания, количество проведенных в больнице дней.

Название лечебного учреждения__________________

Куратор _______________________________________

фамилия, инициалы, факультет, группа, семестр

Время наблюдения больного с ________ по ________

Руководитель __________________________________

Дата исследования _____________________________

1. РАССПРОС БОЛЬНОГО

 

2. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий вид больного. Общее состояние. Сознание. Выражение лица. Рост. Вес. Телосложение. Упитанность. Положение больного. Температура тела. Кожа, видимые слизистые оболочки, подкожная клетчатка, лимфатические узлы. Опорно-двигательный аппарат. Голова. Шея. Органы дыхания. Сердечно-сосудистая система. Органы пищеварения; полость рта; исследование живота. Мочеполовая система. Нервная система. Органы чувств.

3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

4. ТЕМПЕРАТУРА БОЛЬНОГО ЗА ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ

Здесь комментарии не нужны.

5. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

  • Разбор жалоб больного, данных расспроса и объективного исследования. Анализ и синтез собранных данных о больном. Диагноз основного заболевания.
  • Дифференциальный диагноз.
  • Этиология и патогенез данного заболевания.
  • Прогноз.
Рекомендуем также:  Состав крови. Нормы.

(Подробнее здесь: http://medsister.com/misc/clinical/)

6. ЛЕЧЕНИЕ. ДНЕВНИК КУРАЦИИ

  • Исход заболевания.
  • Оценка трудоспособности больно го при выписке из клиники (больницы). Инструктаж больного. В случае смерти больного — протокол вскрытия.
  • Эпикриз.
  • Подпись куратора.
 

Оставить комментарии

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *